腹腔镜治疗肝内外胆管结石的方法探讨
【摘要】 目的：探讨腹腔镜治疗肝内外胆管结石的方法。方法：选择2010年3月-2012年3月笔者所在医院收治的67例肝内外胆管结石患者，根据患者结石部位、大小情况分别采取腹腔镜下不同的手术方法。结果：本组患者中55例为单纯胆总管结石，结石直径≤5 mm的36例患者行单纯的胆总管结石术，19例结石直径>5 mm，行腹腔镜胆总管切开探查取石术，胆总管一期缝合术。9例为胆总管结石合并肝内胆管结石患者行腹腔镜胆总管切开探查取石、T型管引流术。3例单纯胆总管结石伴梗阻性黄疸，行腹腔镜胆总管切开取石，同时术前ERCP置鼻胆管引流。所有患者手术均获得成功，无一例胆漏发生。结论：根据术前超声检查肝胆管结石的大小及部位，制定个性化的手术方案，采取不同的腹腔镜手术方式，可保证手术的成功率，避免或减少并发症的发生。
【关键词】 腹腔镜； 肝内外胆管结石； 方法
中图分类号 R782文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)29-0118-01
, http://www.100md.com
对2010年3月-2012年3月笔者所在医院收治的67例肝内外胆管结石患者的治疗情况进行分析，探讨腹腔镜治疗肝内外胆管结石的方法。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年3月-2012年3月笔者所在医院收治的67例肝内外胆管结石患者为研究对象，其中男31例，女36例，年龄19～71岁，平均(41.5±29.5)岁。患者就诊的原因有多种，此次发现急性胆总管炎34例，间断寒战和发热及上腹痛21例，黄疸12例。其中，单发结石55例，肝内胆管结石9例，单发结石伴梗阻性黄疸3例，结石直径0.2～2.3 cm。
1.2 手术方法
1.2.1 单纯胆总管结石手术 本组患者中，55例属于单纯胆总管结石，结石直径≤5 mm的患者36例，用胆道镜经侧孔进入胆总管，采用经胆囊管途径胆道镜取石，首先解剖并游离出胆囊管后，先行夹闭胆囊管，紧靠胆囊壶腹部，暂不切断胆囊管，在夹闭的下端将胆囊管剪开，用取石网篮将结石取尽，检查并确认胆总管下端通畅后，切除胆囊，结扎胆囊管。
, 百拇医药
1.2.2 腹腔镜胆总管切开探查取石术 本组患者中，患单纯胆总管结石且结石直径>5 mm的患者19例，采用腹腔镜胆总管切开探查取石术，常规切除胆囊后，根据术前检查结石大小，决定切开胆总管合适的长度，用胆石钳挤压胆总管、取石网篮、加压冲洗等方法取尽结石，其中9例患者经探查胆道无明显炎症，用胆道镜通过胆总管下端进入十二指肠，行胆总管一期缝合。
1.2.3 腹腔镜胆总管切开探查取石结合T型管引流术 本组9例患者为胆总管结石合并肝内胆管结石，均采用腹腔镜胆总管切开探查取石加T型管引流术。9例患者在腹腔镜下均将肝管主干中的结石取出，但要取尽分支中的结石存在一定的困难，因此，结合T型管在术后可经窦道胆道镜将残余结石取出。
1.2.4 单纯胆总管结石伴梗阻性黄疸手术方法 3例单纯胆总管结石伴梗阻性黄疸患者均行腹腔镜胆总管切开取石，同时术前ERCP置鼻胆管引流，结石取净后，行胆总管一期缝合，3 d后患者黄疸消拔除鼻胆管。
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2 结果
67例患者手术均获得成功，无一例胆漏发生，均痊愈出院。
3 讨论
肝内外胆管结石是临床的常见病，具有易复发、病情复杂的特点，治疗方法主要以外科手术治疗为主，传统的治疗方法是开腹行胆道取石术，但治疗后复发率高，文献[1]报道，肝胆管结石患者行开腹手术后残石率达30%以上，而且开腹手术后患者创伤大，术后恢复时间长。随着医疗技术水平的不断提高，腹腔镜已在外科得到广泛的应用[2-3]，为肝内外胆管结石的治疗提供了崭新的治疗方法，利用腹腔镜进行治疗可缩短恢复时间，减少创伤。
腹腔镜手术虽然具有创伤小、患者恢复快的优点，但同时也存在一定的局限性，由于镜下操作空间小，术野相对较小，镜下取石、缝合的难度都大于开腹手术，因此，肝内外胆管结石患者采用腹腔镜治疗一定要选择合适的手术方式。笔者根据本组67例患者术前超声诊断的情况，制定不同的手术方式，55例患者为单纯胆总管结石，其中36例结石直径≤5 mm，行单纯胆总管结石术，19例结石直径>5 mm，行腹腔镜胆总管切开探查取石术，胆总管一期缝合术。9例为胆总管结石合并肝内胆管结石患者行腹腔镜胆总管切开探查取石、T型管引流术。3例单纯胆总管结石伴梗阻性黄疸，行腹腔镜胆总管切开取石，同时术前ERCP置鼻胆管引流术。所有患者手术均获得成功，无一例胆漏发生。结果提示根据术前超声检查肝胆管结石的大小及部位，制定个性化的手术方案，采取不同的腹腔镜手术方式，可保证手术的成功率，避免或减少并发症的发生。
, 百拇医药
综上所述，腹腔镜治疗肝内外胆管结石具有安全、微创的优点，在手术时应根据患者的具体情况采取个性化的治疗方案，特别是对于胆总管结石合并肝内胆管结石患者，一次手术难以将结石取尽，可以结合T型管引流术，较大的结石可辅以碎石后取出。
参考文献
[1] 秦明放，赵宏志，王庆，等.微创治疗治疗肝外胆管结石阶梯性方案研究[J].中国实用外科杂志，2004，24(2)：89-91.
[2] 秦明放.内镜腹腔镜联合治疗肝外胆管结石的思考[J].中国实用外科杂志，2005，25(6)：336-337.
[3] 袁阳春，林嘉瑜，谢阗.肝内胆管结石的外科治疗探讨[J].中国当代医药，2010，18(6)：162-163.
(收稿日期：2012-07-05) (编辑：王春芸), http://www.100md.com(吴军宜)
【关键词】 腹腔镜； 肝内外胆管结石； 方法
中图分类号 R782文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)29-0118-01
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对2010年3月-2012年3月笔者所在医院收治的67例肝内外胆管结石患者的治疗情况进行分析，探讨腹腔镜治疗肝内外胆管结石的方法。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年3月-2012年3月笔者所在医院收治的67例肝内外胆管结石患者为研究对象，其中男31例，女36例，年龄19～71岁，平均(41.5±29.5)岁。患者就诊的原因有多种，此次发现急性胆总管炎34例，间断寒战和发热及上腹痛21例，黄疸12例。其中，单发结石55例，肝内胆管结石9例，单发结石伴梗阻性黄疸3例，结石直径0.2～2.3 cm。
1.2 手术方法
1.2.1 单纯胆总管结石手术 本组患者中，55例属于单纯胆总管结石，结石直径≤5 mm的患者36例，用胆道镜经侧孔进入胆总管，采用经胆囊管途径胆道镜取石，首先解剖并游离出胆囊管后，先行夹闭胆囊管，紧靠胆囊壶腹部，暂不切断胆囊管，在夹闭的下端将胆囊管剪开，用取石网篮将结石取尽，检查并确认胆总管下端通畅后，切除胆囊，结扎胆囊管。
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1.2.2 腹腔镜胆总管切开探查取石术 本组患者中，患单纯胆总管结石且结石直径>5 mm的患者19例，采用腹腔镜胆总管切开探查取石术，常规切除胆囊后，根据术前检查结石大小，决定切开胆总管合适的长度，用胆石钳挤压胆总管、取石网篮、加压冲洗等方法取尽结石，其中9例患者经探查胆道无明显炎症，用胆道镜通过胆总管下端进入十二指肠，行胆总管一期缝合。
1.2.3 腹腔镜胆总管切开探查取石结合T型管引流术 本组9例患者为胆总管结石合并肝内胆管结石，均采用腹腔镜胆总管切开探查取石加T型管引流术。9例患者在腹腔镜下均将肝管主干中的结石取出，但要取尽分支中的结石存在一定的困难，因此，结合T型管在术后可经窦道胆道镜将残余结石取出。
1.2.4 单纯胆总管结石伴梗阻性黄疸手术方法 3例单纯胆总管结石伴梗阻性黄疸患者均行腹腔镜胆总管切开取石，同时术前ERCP置鼻胆管引流，结石取净后，行胆总管一期缝合，3 d后患者黄疸消拔除鼻胆管。
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2 结果
67例患者手术均获得成功，无一例胆漏发生，均痊愈出院。
3 讨论
肝内外胆管结石是临床的常见病，具有易复发、病情复杂的特点，治疗方法主要以外科手术治疗为主，传统的治疗方法是开腹行胆道取石术，但治疗后复发率高，文献[1]报道，肝胆管结石患者行开腹手术后残石率达30%以上，而且开腹手术后患者创伤大，术后恢复时间长。随着医疗技术水平的不断提高，腹腔镜已在外科得到广泛的应用[2-3]，为肝内外胆管结石的治疗提供了崭新的治疗方法，利用腹腔镜进行治疗可缩短恢复时间，减少创伤。
腹腔镜手术虽然具有创伤小、患者恢复快的优点，但同时也存在一定的局限性，由于镜下操作空间小，术野相对较小，镜下取石、缝合的难度都大于开腹手术，因此，肝内外胆管结石患者采用腹腔镜治疗一定要选择合适的手术方式。笔者根据本组67例患者术前超声诊断的情况，制定不同的手术方式，55例患者为单纯胆总管结石，其中36例结石直径≤5 mm，行单纯胆总管结石术，19例结石直径>5 mm，行腹腔镜胆总管切开探查取石术，胆总管一期缝合术。9例为胆总管结石合并肝内胆管结石患者行腹腔镜胆总管切开探查取石、T型管引流术。3例单纯胆总管结石伴梗阻性黄疸，行腹腔镜胆总管切开取石，同时术前ERCP置鼻胆管引流术。所有患者手术均获得成功，无一例胆漏发生。结果提示根据术前超声检查肝胆管结石的大小及部位，制定个性化的手术方案，采取不同的腹腔镜手术方式，可保证手术的成功率，避免或减少并发症的发生。
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综上所述，腹腔镜治疗肝内外胆管结石具有安全、微创的优点，在手术时应根据患者的具体情况采取个性化的治疗方案，特别是对于胆总管结石合并肝内胆管结石患者，一次手术难以将结石取尽，可以结合T型管引流术，较大的结石可辅以碎石后取出。
参考文献
[1] 秦明放，赵宏志，王庆，等.微创治疗治疗肝外胆管结石阶梯性方案研究[J].中国实用外科杂志，2004，24(2)：89-91.
[2] 秦明放.内镜腹腔镜联合治疗肝外胆管结石的思考[J].中国实用外科杂志，2005，25(6)：336-337.
[3] 袁阳春，林嘉瑜，谢阗.肝内胆管结石的外科治疗探讨[J].中国当代医药，2010，18(6)：162-163.
(收稿日期：2012-07-05) (编辑：王春芸), http://www.100md.com(吴军宜)